案例来源

周末的晚上，急诊护士小王刚刚忙完，这时来了一位打架导致手部锐器伤的患者，还好患者只是皮外伤，经过值班医生的清创缝合后，并无大碍。事后医嘱给与患者破伤风皮试，护士小王为患者做好皮试，15分钟后观察结果为阳性。当时值班医生正在处理其他病人，由于医院没有破伤风免疫球蛋白，于是小王告诉病人，去药店买不用做皮试的破伤风（即人破伤风免疫球蛋白），病人由于纠纷打架的情绪还没有平复，认为护士不愿意为其注射而不满意，于是到其他医院进行了破伤风皮试，结果显示皮试阴性，这更加重了患者对小王的误解，于是第二天投诉了护士小王。

案例点评

护士对于此事件做的不妥之处：

1、沟通不到位：当患者破伤风皮试过敏后，应该及时告知医生，最好由医生告知患者过敏后的处理方法。一是脱敏注射，二是选择其他医院的不同批号的药物重新皮试，三是注射人破伤风免疫球蛋白，三种方法都告知患者，让其选择。

2、未及时请示医生：皮试过敏后，应请示医生是否更换药物或进行脱敏注射，而不是自行告知患者应用何种药物。

3、风险告知不到位：未告知脱敏注射的风险。导致患者认为护士在推诿扯皮，从而导致纠纷的发生。

为防范纠纷的再次发生，科室组织了一次有关破伤风预防的专项护理查房，总结的问题共有以下几项：

一、预防破伤风的药物临床有哪些？哪些不用做皮试？

现临床有3种同类产品，一是破伤风抗毒素（TAT）；二是马破伤风免疫球蛋白；三是人破伤风免疫球蛋白。

1、破伤风抗毒素（TAT）：TAT源自破伤风类毒素免疫马所得的血浆，含异种蛋白，具有抗原性， 致敏率高，一般在10%～30%，故注射前必须做皮肤过敏试验。

2、马破伤风免疫球蛋白：在TAT基础上，通过纯化，大分子lgG降低，致敏性降低至 2.5%～5%，使用前仍须皮试。

3、人破伤风免疫球蛋白：是取用吸附破伤风疫苗，按国家批准的免疫程序对健康献血员进行自动免疫所采集的血浆。没有致敏性，无须皮试。但价格较贵，约需几百元。

二、破伤风类毒素与破伤风抗毒素的区别是什么？

破伤风类毒素就是用来预防破伤风的疫苗。是破伤风杆菌产生的外毒素减毒加工处理后制成的，需经多次注射到人体后才会产生抗体，这种抗体会在人体中存留很长时间，在人体感染破伤风时，它可中和破伤风杆菌产生的外毒素，以预防破伤风的发生，属主动免疫。

破伤风抗毒素是用对破伤风病具有免疫力的人或动物血清制成的免疫抗体，注射到人体后，此免疫抗体可直接对破伤风起到抵抗的作用，产生效用快，但维持时间短，属被动免疫。

因此，根据类毒素及抗毒素在人体内抗体存留时间的长短来看， 预防破伤风杆菌感染最有效的措施不是注射破伤风抗毒素，而是按要求接种破伤风疫苗。也就是说，如果人体未接种过破伤风类毒素而发生外伤，或是刚刚注射破伤风类毒素而自身尚未产生免疫抗体时发生外伤，为防止感染破伤风，应首先注射破伤风抗毒素或人破伤风免疫球蛋白使机体立刻产生抗体。

三、何为破伤风及基础免疫与增强免疫？

1、基础免疫：婴幼儿时期按我国预防保健要求在3月龄、4月龄、5月龄注射的百白破疫苗为基础免疫，能够获得3~5年的保护。

2、增强免疫：婴幼儿在18月龄注射的百白破疫苗，及6岁时接种的白喉破伤风联合疫苗属于增强免疫，可以延长保护时间。

四、抗毒素、类毒素（疫苗）如何选择？

1、需接种类毒素（疫苗）的人：新生儿，应按照我国免疫计划按时接种百白破疫苗； 从没有打过百白破疫苗的成年人，需接受三次基础免疫，以后每隔10年给予一次加强免疫。

2、需接种破伤风抗毒素的人：曾经接受过3针破伤风基础免疫，并且距离最后一针超过了5年，发生破伤风风险的人则应打破伤风抗毒素；如果还不满5年，那么你的体内有保护性抗体，不需要去医院打破伤风抗毒素。

五、杜绝破伤风皮试假阳性反应的措施有哪些？

1、溶媒的选择：杜绝选择低渗性的注射用水做溶媒，而要选择等渗的生理盐水做溶媒。

2、浓度的配置：严格按说明书配置使用浓度为150IU/ml；抽吸时减少误差，采用先抽取少量生理盐水，排出针头与针筒接触处的气体，再将生理盐水排出，以消除注射器死腔。（1ml的注射器的死腔体积约为 0.06-0.07ml）

3、正确评估患者的过敏史及饮酒史：皮试前除询问过敏史、用药史、家族史外，包括询问患者是否对酒精过敏，消毒后待干再进行皮内注射；有研究证明，TAT皮试距患者饮酒时间越近阳性率越高。

4、选择合适的注射手法：注射部位采用前臂掌侧腕横纹上三横指正中处，与腕横纹皮肤平行进针，即采用横刺进针法。 因顺皮纹进针，机械损伤小，且药物顺流阻力小，减轻了对局部皮服的刺激，降低皮试假阳性率。

参考文献：
1、刘翠宏，破伤风皮试阳性率提高的原因分析及对策，《按摩与康复医学》2017年第8卷第8期。

2、王树平，破伤风抗毒素皮试相关问题的释疑，《医师在线》，2017年9月 第26期。