脑出血预后的好坏，往往在脑出血当下就已经决定大半了，和出血的位置、出血量、出血的速度（速度非常重要！），病人当时的意识状态及接受治疗的时间都有关，不是每个病人都需要或都可以手术。如果可以手术，该选哪种方式？优缺点又是什么？
脑中风是造成全球人口死亡或残障主要原因，又分为出血性中风与缺血性中风。出血性中风大约占20%～25%，最常见的原因就是高血压，其他还包括海绵状血管瘤、动脉瘤等。
有些疾病也是脑出血的高风险族群，比如肾功能不好而须长期透析治疗这、服用抗凝血药的心脏病患这，不过本文主要讨论高血压引起的脑出血。
血压控制不好易脑出血
出血位置与预后有关
出血性中风多半是高血压控制不好引起，患者虽较缺血性中风少，但却严重许多。根据统计，出血性中风发病后3个月的死亡率高达20%至30%，脑梗塞则约5%至10%。
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脑出血就是脑血管破裂，血肿堆积在脑部。短时间内大量脑出血时，造成脑内压力升高，必须赶快清除血肿才能及时降低颅内压力，避免脑组织损伤；然而患者的预后好不好，往往在出血当下就决定大半了，跟出血位置、出血的速度、出血量有关。
若出血位置在脑部浅层，一般不会造成严重的瘫痪；反之若出血位置在脑部深层，即使出血量不大，由于深部空间狭小，血肿对脑组织的压迫较重，仍然可以造成脑组织神经功能的损害。
好发出血点
脑出血有几个好发的出血位置，除了脑部前方的额叶、后方的顶叶外，最常见发生在基底节区，另外还有小脑、脑干、视丘以及大脑皮质下。
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其中大脑皮质下、额叶与顶叶位于脑部浅层，较容易施以手术清除血肿，预后较好；若脑出血的位置在脑部深处，血肿在短时间内对脑神经功能造成不可逆损害，无论能否手术，预后往往都不好，尤其发生在脑干的脑出血最为严重，往往没办法开刀，患者有较高的死亡风险或是变成植物人。
脑出血应在4～8小时内送医
脑出血抢救有黄金时间，建议在4～8小时送医。病患送到急诊时，医师会先做头颅CT扫描，可以知道是出血性或缺血性中风，若是出血性也能知道出血量有多大，由医师判断立即手术或送监护病房进一步治疗，如降压、镇静、止痛等。
可别小看控制血压这个动作，因为这种脑出血有个特色，即使一开始出血量没那么多，但接下来48小时仍有3、4成几率血肿会再变大，也就是有再出血的风险，所以需要在加护病房观察48小时，必要时还要使用止血剂，目的就是避免再出血。
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止血剂类型非常多种，不过有些患者因为本身疾病的特殊性，需要使用特定的止血剂，比如有凝血因子问题者，如血友病患必须使用重组活化人凝血因子VII；至于肝功能异常或使用抗凝血剂的患者，使用的止血剂是四因子凝血酶原复合浓缩物。
手术与否取决于出血位置与出血量
血肿对脑部是一种异物，会造成局部发炎、形成脑水肿，若有大量血肿堆积在脑部，因为颅内容积是固定的，血肿堆积就会造成颅内压力上升，颅内压过高又会压迫到脑干，由于脑干是呼吸中枢，这时就容易危及生命。
但并非每个脑出血患者都需要或可以手术。
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若出血在额叶、顶叶或皮质下出血，因为位置比较浅层，手术相对容易，把头骨切开，清除血肿后，脑压就可以下降，这类患者运气是比较好的，不会有严重的神经功能损害，经过康复锻炼，一般可以恢复。
若出血在比较深部的基底核、视丘等部位，一旦出血都无可避免出现神经损害，肢体活动一定会受影响，动手术也不一定会改善。
若是少量出血(10ml~20ml），动手术对正常脑组织的损害反而更大，所以医师通常会观察，让患者颅内的血肿自行吸收，或经评估后，在患者意识清楚的情形下，使用抗凝剂可以让血肿加速溶解。
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若短期内出血量大于30ml就可能让颅压迅速升高，这时手术主要是为了挽救生命，但手术后病人依旧有可能醒不过来或留下瘫痪等后遗症。若出血量在50ml~60ml，伴随重度昏迷，常常恢复不好，就不建议开刀。
此外，昏迷指数要是小于4分或5分，一般恢复都不好。昏迷指数最好在10分、11分以上，才会有机会及早清醒过来。
传统开颅手术止血效果好
微创手术是另一选择
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目前手术方式主要分两种：传统开颅手术以及内窥镜微创手术，临床上运用哪种与医师的技术和偏好有关，不过手术的方式最主要应考量对患者预后的帮助，以预后最好的脑部浅层出血来说，标准方式仍是采传统开颅手术。
传统开颅手术治疗脑出血，会先切开头皮与肌膜肌肉，之后将颅骨凿孔、锯开，切开脑膜后露出脑组织，然后以脑牵引板勾开脑组织，用双极电刀电凝，一方面把血肿吸掉，另一方面有出血地方就电凝止血，好处是可确保把血肿吸干净且没有留一滴血，手术时间约一小时左右。
微创手术是利用微创手术套管在脑部取出一个小空腔，再把内视镜和吸取血肿的器具伸入脑出血部位进行手术，可以想象是将一根类似珍珠奶茶的吸管放进颅内。
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与传统手术相比，不须勾脑，所以不会伤及正常组织。另外，手术套管可将压力平均分散，而不会像勾脑般集中在特定部位。
用微创手术时间会延长，且有时不易止血，所以需要使用特殊止血剂。
风险是若止血剂没发挥作用就无法止血，且止血剂本身也是个外来物、还是占一定体积，对脑部来说仍是个外来物压迫，只是不像血肿那么大。所以浅层的脑出血，使用微创手术的好处未明显优于传统开颅手术。
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微创手术具有伤口小，能减少对深层脑出血患者的脑组织破坏的优点，但研究显示对于深层脑出血患者，不论用传统手术或微创手术，长期神经功能恢复情形都差不多。
两种手术方式医保都有给付，不过可能还有部分自费的项目，比如备用的止血剂，若手术中吸掉血肿后发现又出血，就必须使用。
此外，开刀前如果装脑压监测器，也要自费约2万元，这项装置可增加手术的安全性，但医保没有给付，医界也数度建议医保应纳入给付。
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术后需严防再出血
术后最重要的是血压控制，因为术后最怕48小时内再出血，所以手术后患者需在监护病房观察2天，若发生再出血，往往比较严重，甚至无法再手术。
脑出血病患手术后，若能尽快清醒，才有可能及早开始复健。患者在手术后若不能清醒过来，多半维持插管，使用呼吸器，过一段时间就必须做气切。之后常有呼吸道感染，容易造成肺炎，尤其老年人的风险更高，甚至因此致命。
因此，手术对病人到底是否利大于弊？病人能否清醒？神经学能恢复多少？还是仍得承受半身瘫痪的痛苦？这些都是面临脑出血时要不要手术的考量。
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脑出血常常造成意识不清及神经伤害如瘫痪、失语等。治疗的目的就是希望尽量减少神经伤害，让病人能够完全清醒过来，但遗憾的是，实际上多是不能完全恢复正常。所以预防非常重要，有高血压一定要好好治疗。
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