肾上腺疾病

【疾病概述】肾上腺位于双侧肾上极内侧，左侧呈新月形，右侧呈三角形，每侧重约4 - 6g，其组织学结构分为皮质和髓质两部分。皮质占90%，皮质分泌类固醇激素，其中球状带分泌盐皮质激素，主要是醛固酮，调节水盐代谢；束状带分泌糖皮质激素，主要是皮质醇，调节糖、蛋白质和脂肪代谢；网状带分泌性激素，主要是雄激素。髓质占10%，主要分泌肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺。肾上腺各部分病变导致其分泌异常皆可引起不同的疾病，在外科治疗的肾上腺疾病中，以原发性醛固酮增多症、皮质醇症和儿茶酚胺症最为常见。

皮质醇增多症

【疾病概述】：皮质醇增多症是机体在过量糖皮质激素的作用下，出现的一系列相关临床症状和体征的综合征，也称为库欣综合征（CS）。根据导致库欣综合征原因的不同，分为ACTH依赖性和非依赖性两大类：ACTH依赖性CS是由体内ACTH含量增高引起双侧肾上腺皮质束状带增生，从而导致其分泌过量的皮质醇所致，主要是库欣病和异位ACTH综合征。由垂体病变导致ACTH过量分泌者称为库欣病。ACTH非依赖性CS一般是肾上腺肿瘤造成的，多数为肾上腺腺瘤，少数为肾上腺皮质癌，其皮质醇分泌是自主性的。

【诊断要点】

①临床出现体重增加和向心性肥胖等体征，经典表现为满月脸、水牛背、皮肤紫纹。。

②血浆游离皮质醇测定、血浆ACTH测定、尿游离皮质醇及其代谢产物测定。

③小剂量地塞米松试验、大剂量地塞米松试验。

④定位检查：超声、CT等检出肾上腺肿瘤，MRI检出垂体病变。

【说明】

①不同病人临床表现各异，肥胖是本病的主要症状之一，也是最早出现的

症状。肥胖呈向心性，主要在头面部、后颈、锁骨上窝及腹部有大量脂肪堆积，形成具有特征的“满月脸”“鲤鱼嘴”“水牛背”和“罗汉腹”等表现。病人头面部皮肤菲薄、细嫩、温暖、潮湿、油腻，皮下血管明显可现，呈多血质面容。同时，在下腹部两侧、大腿前和内侧、股、臀部、腋窝等处常常出现粗大的紫红色条纹，称为紫纹，也是常见表现。皮质醇有明显的潴钠排钾作用，且部分皮质醇增多症病人还伴有盐皮质激素分泌增加，因此导致病人体内水钠潴留，血压增高。体内糖皮质激素的增高除增加葡萄糖异生外，还抑制脂肪合成，促进蛋白分解，导致骨质疏松、肌肉萎缩，病人常诉腰背痛、骨痛、身高缩短。高皮质醇血症不仅直接影响性腺功能，还可抑制下丘脑促性腺激素释放激素的分泌。因此，多数女性病人月经不规则、稀少或闭经，甚至不育。男性性征化表现者亦常见，如妇女生胡须、体毛旺盛、面部痤疮、皮脂腺溢出增加或阴蒂增大等症状。

②血浆游离皮质醇测定：8：00、16：00和24：00三个时间点分别抽血测定，正常人晨8时水平最高，下午4时水平仍较高，但比晨8时水平为低；24时水平最低。CS病人血浆皮质醇多增高且昼夜分泌节律消失，对本病诊断有重要意义。通常人体内1/100的皮质醇分泌量以游离原形自尿液中排泄。24h尿游离皮质醇可客观地反映人体24h内肾上腺皮质醇的分泌量。本病的重要诊断指标之一。尿游离皮质醇其代谢产物测定:24小时尿17-酮类固醇（17-KS）和尿17-羟皮质类固醇(17-OHCS)，尿17-OHCS的水平代表着体内皮质醇代谢产物的水平，也反映着体内皮质醇的分泌量。当皮质醇增多症时，病人体内皮质醇分泌量明显增加，病人每日尿中17-OHCS排泄量也明显升高。24h尿17酮类固醇(17-KS)：尿17-KS反映人体内C17为酮基的类固醇激素的含量即盐皮质激素水平。在皮质醇增多症时，库欣病病人尿17-KS水平可正常；而异位ACTH分泌综合征及肾上腺皮质腺癌时尿17-KS常显著高于正常水平。血浆ACTH测定：对病因鉴别有参考意义。如两次ACTH>3.3pmol/L，提示为ACTH依赖性CS;如2次ACTH浓度<1.1pmol/L，则提示为ACTH非依赖性CS。

③小剂量地塞米松试验：23：30-24：00口服地塞米松1mg，服药日晨及次日晨8：00抽血，测定血浆游离皮质醇。测定值较对照值下降超过50%，是单纯性肥胖症和正常人的表现，而试验后血皮质醇下降不明显，则为CS。大剂量地塞米松试验：23:30-24:00顿服地塞米松8mg，服药日晨及次日晨8:00抽血，测定血浆游离皮质醇。测定值较对照值下降超过50%，提示为库欣病，而肾上腺皮质束状带病变或异位ACTH综合征试验后血皮质醇下降不明显。CRH兴奋试验应用人工合成的CRH静脉注射，测定注射前后血ACTH及皮质醇变化。对ACTH依赖性与ACTH非依赖性皮质醇增多症的病因诊断有重要鉴别意义。

④对ACTH依赖性CS，推荐垂体MRI检查。可发现垂体微腺瘤、腺瘤，效果优于CT，但对肾上腺检查并不优于CT。对肾上腺检查，超声扫描检查有一定价值，肾上腺腺瘤直径一般>1. 5cm，而肾上腺皮质癌体积更大，均在B超检出范围。其简易、价廉、无损伤，是首选的检查方法。CT扫描分辨率高，对肾上腺皮质腺瘤及腺癌的检出率几乎达100%；临床上和实验室检查符合皮质醇增多症的病人，当CT扫描中未见肾上腺肿瘤，同时双侧肾上腺体积增大、变厚则可诊断为肾上腺皮质增生。根据病人典型的临床表现，应先进行肾上腺超声筛查，若发现肾上肿瘤，则作CT进一步明确诊断。当怀疑库欣病时还应作垂体MRI检查。也应考虑到异位ACTH综合征的可能，可行胸腹部CT、奥曲肽现象等。不同方法的皮质醇、ACTH测定及相关试验检查则有助于完善CS的诊断。

【治疗原则】

一线治疗方案是针对病因的手术治疗，基本内容和目标是：1、原发肿瘤的切除2、高皮质醇血症及其并发症的及早有效控制3、减少永久的内分泌缺陷或长期的药物替代。

【治疗方法】

【说明】

【说明】

①术前准备：皮质醇增多症病人发病以后，由于长期高皮质醇血症的存在已对机体产生严重影响，发生了一系列病理变化，此时如不加以纠正和改善即行手术则危险性极大。术中、术后发生严重并发症的可能性很大甚而危及生命。因此肾上腺手术之前应对糖皮质激素过量对机体造成的损害进行有目的的处理和纠正，使病人在手术前调整到最佳状态。应尽可能将血压控制在正常范围，血糖控制在10mmol/L以下，纠正电解质和酸碱平衡紊乱，改善心脏功能。术前应用广谱抗生素预防感染。

②术前和术中给予糖皮质激素：肾上腺肿瘤手术前，由于肾上腺肿瘤长期自主性分泌大量皮质醇，致使垂体ACTH分泌处于被抑制状态，同时对侧肾上腺及肿瘤周围正常肾上腺皮质也呈萎缩状态。为防止肿瘤切除后体内皮质醇骤然不足，应皮质激素替代治疗，遵循原则如下：1、术中、手术当日给予静脉注射氢化可的松。2、术前酌情予地塞米松或醋酸可的松肌注。3、术后禁食期间可选择静脉或肌注氢化可的松、地塞米松或醋酸可的松，进食后改为强的松口服。4、皮质激素逐渐减量至停药。

③肾上腺皮质危象：肾上腺切除术中、术后，应加强对病人生命体征的观察及全身情况的了解，一旦发现有肾上腺皮质危象的迹象，应果断地采取积极措施处理，此时时间即是生命，稍有迟疑则可能造成死亡。变现为厌食、恶心、呕吐、腹胀、精神不振、疲乏嗜睡、肌肉僵痛、血压下降和体温上升。最初1-2小时内迅速滴注氢化可的松100-200mg，5-6小时内达500-600mg，第2-3天可予氢化可的松300mg，然后每日减少100mg病人可能有血压下降和离子紊乱，应予以补液和血管活性药物纠正。

【健康指导】

有满月脸、水牛背、皮肤紫纹、体重增加、向心性肥胖等表现并进行性加重者应行筛查除外皮质醇增多症，皮质醇增多症患者应针对病因进行治疗。

肾上腺嗜铬细胞瘤

【疾病概述】：肾上腺嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺肾上腺髓质嗜铬细胞的肿瘤，其合成、储存、分解代谢儿茶酚胺（CA），并因儿茶酚胺的释放引起一系列症状。其中约10%为恶性，10%为双侧多发。

【诊断要点】

①临床出现伴头痛、心悸、大汗三联征的高血压，或顽固性高血压，或血压易变不稳定。

②定性诊断，测定血浆和尿中的儿茶酚胺及其代谢产物：24小时尿儿茶酚胺测定、血儿茶酚胺测定、24小时尿香草扁桃酸( VMA)测定等。

③定位诊断，CT、MRI检出肾上腺嗜铬细胞瘤。

④MIBG显像、生长抑素受体显像对嗜铬细胞瘤进行功能影像学定位，有条件的地方可选择。

【说明】

①肾上腺嗜铬细胞瘤临床表现多种多样，由肿瘤细胞分泌的CA释放至血循环引起。最常见的临床症状是高血压，可表现为持续性高血压、持续性高血压伴阵发发作，阵发性高血压。典型者伴头痛、心悸、大汗三联征。

②患者还可出现心血管并发症及代谢紊乱，肿瘤向血液中持续或间断释放大量儿茶酚胺，造成以左心结构和功能受损为主的心肌损害，常以急性心衰肺水肿为主要临床表现。长期过量CA还会导致直立性低血压伴心动过缓等。基础代谢增高，肝糖原分解加速和胰岛素分泌受抑制，血糖增高、出现尿糖；脂肪代谢加速，血中游离脂肪酸和胆固醇增高；少数病人还可能有低血钾表现。

③实验室测定血浆和尿中的游离儿茶酚胺及其代谢产物是诊断本病的重要方法。24小时尿CA测定：包含肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺，24小

时尿内CA含量升高2倍以上即有意义。血CA测定：在高血压发作时测定有重要意义。24小时尿香草扁桃酸( VMA)测定：VMA是肾上腺素和去甲肾上腺素的代谢产物，由尿液排出体外。某些食物和药物（如咖啡、香蕉、柑橘类水果、阿司匹林等）可干扰上述测定值，故检查前必须停用。

④超声扫描范围广，可多次检查，但检出率相对较低，多用于普查筛检。CT对肾上腺内嗜铬细胞瘤检出率高，肿瘤内密度不均和增强扫描时肿瘤明显强化为其特点，可充分反映肿瘤形态特征及与周围组织的解剖关系。MRI在T1加权像低信号，T2加权像高信号，反向序列信号无衰减为其特点。

⑤有条件地区以可选择间碘苄胍定位试验(MIBG)，特异性高，但与CT/MRI相比敏感性差，另外对于诊断：小病变、肾上腺外病变、双侧病变、恶性肿瘤转移部位的定位定性等有很高价值。

【治疗原则】

嗜铬细胞瘤的治疗为完整的手术切除。

【说明】

肿瘤切除已成为绝大多数肾上腺肿瘤治疗的标准术式，同样也适用于嗜铬细胞瘤的处理。

【治疗方法】

腹腔镜下或开放手术切除肿瘤可获得良好的疗效。肿瘤较大时，可采用经腹

腔入路腹腔镜手术；肿瘤较小时也可选用腹膜后入路手术；肿瘤巨大时，开放手术较为安全。

【说明】

①术前充分的准备是手术成功的关键，未常规给予术前α-受体阻滞剂以前手术的死亡率达24-50%。充分的药物准备可使手术死亡率低于3%。术前药物准备的目标在于阻断过量CA的作用，维持正常血压、心率／心律，改善心脏和其

他脏器的功能；纠正有效血容量不足；防止手术、麻醉诱发CA的大量释放所致的血压剧烈波动，减少急性心力衰竭、肺水肿等严重并发症的发生。

降压药物常选择α受体阻滞药：最常用的是长效非选择性α受体阻滞药酚苄明，初始剂量5～lOmg，2/d，据血压调整剂量，每2～3日递增10～20mg;发作性症状控制、血压正常或略低、体位性低血压或鼻塞出现等提示药物剂量恰当，一般每日30～60mg或1mg/kg已足，分3～4次口服，不超过2mg/(kg．d)。小儿初始剂量0.2mg/kg（<lOmg)，每日4次，以0. 2mg/kg递增。对单用a受体阻滞药血压控制不满意者，可联合应用钙离子通道阻滞药以提高疗效。对a受体阻滞药有严重副作用不能耐受者，可以钙离子通道阻滞药替代。

②术前药物准备的时间和标准：推荐至少10～14d，发作频繁者需4～6周。以下几点提示术前药物充分：a.血压稳定在120/80mmHg，心率<80/min；b.无阵发性血压升高、心悸、多汗等现象；c.体重呈增加趋势，血细胞比容<45%；d.轻度鼻塞，四肢末端发凉感消失或有温暖感，甲床红润等表明微循环灌注良好。

③手术方式的选择，与开放手术相比，腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术具有术中CA释放少、血压波动幅度小、创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点，是肾上腺嗜铬细胞瘤推荐首选的手术方式。其选择主要决定于肿瘤的大小和术者的经验。对于肿瘤巨大、疑恶性、多发需探查者建议选用开放手术。

④对单侧散发的肾上腺嗜铬细胞瘤推荐肾上腺切除。双侧、家族性或具有遗传背景者推荐保留正常肾上腺组织。

⑤嗜铬细胞瘤术后监护24-48h，持续的心电图、动脉压、中心静脉压等监测，及时发现并处理可能的心血管和代谢相关并发症。术后高血压、低血压、低血糖较常见，应常规适量扩容。

【健康指导】

对伴头痛、心悸、大汗三联征的高血压，或顽固性高血压，或血压易变不稳定者进行筛查。对发现肾上腺嗜铬细胞瘤者行手术切除。

原发性醛固酮增多症

【疾病概述】：原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质分泌过量的醛固酮所致，典型的表现为高血压、低血钾、高血钠、低血浆肾素活性、碱中毒及肌无力或周期性瘫痪。主要分型有特发性醛固酮综合征、醛固酮腺瘤、单侧肾上腺增生、分泌醛固酮的腺癌等。根据不同分型选择手术治疗或药物治疗。

【诊断要点】原醛症的诊断主要是依据临床表现对可疑病人筛查、定性诊断、分型定位诊断。

①临床出现高血压、低血钾等。

②血浆醛固酮/肾素活性比值，24小时尿醛固酮测定，血钾、血钠、尿钾检测。

③高盐饮食负荷试验、螺内酯实验阳性

④B超、CT检查发现肾上腺肿物。

【说明】

①原发性醛固酮增多症的一系列病理生理改变均是由于肾上腺皮质分泌过量的醛固酮所导致，从而出现高血钠、低血钾、代谢性碱中毒等一系列电解质紊乱和酸碱失衡现象以及肾素一血管紧张素被抑制现象。高血压是原醛症最先表现出来的症状之一。患者可有头晕、头痛、耳鸣、乏力等症状，眼底检查出现高血压眼底病变，一般降血压药物对此无明显疗效。低血钾可出现一系列典型症状：乏力、倦怠、虚弱、肌肉软弱无力或典型的周期性麻痹。可累及心脏，出现缺钾性心电图改变：明显U波，T波低平、倒置，甚至心律失常；低血钾合并代谢性碱中毒可使血中游离钙降低，导致低钙血症，引起肢体麻木、手足抽搐以及肌肉痉挛等症状。

②血清Na+往往在正常范围或略高于正常，一般>140mmol／L，多数患者呈持续性低钾，血钾≤3.5mmol／L;也有部分患者呈间隙性低钾；少数患者血钾可正常或处在正常值低限，即≥3.5mmol／L。原醛症患者24h尿钾均较高，如果24h尿钾超过25～30mmol/L，则有临床意义。

原发性醛固酮增多症患者血清醛固酮水平通常明显高于正常，而肾素水平

低于正常，且醛固酮分泌受昼夜节律影响，须多次测定，常以检测晨8时、卧位下午4时为准。血浆醛固酮/肾素活性比值是血浆醛固酮与肾素浓度的比值，若该比值大于40，提示醛固酮过多分泌为肾上腺自主性，是高血压患者中筛查原醛症最可靠的方法。

③高盐饮食负荷试验：实验前留取24h尿测醛固酮、钾、钠及皮质醇，同时抽血测醛固酮、钾、钠、皮质醇及肾素活性，实验开始后患者每日增加食盐 6～9g，共3～5d，最后ld同样检测上述指标。如为原发性醛固酮增多症患者，则血醛固酮在554pmol／L以上，尿醛固酮在38.8nmol／24h以上，而此试验中正常人的肾素一血管紧张素一醛固酮系统被抑制，醛固酮分泌应显著减少。

④螺内酯（安体舒通）实验：螺内酯为醛固酮受体拮抗药，能阻断醛固酮对肾小管的作用。每日3～4次口服螺内酯300～400mg，服用1～2周，如低血钾被纠正，血压正常，而尿中醛固酮未见降低，则支持醛固酮分泌增多。

⑤超声检查常用于筛查，但较为粗略，难以发现直径<lcm的肾上腺肿瘤。肾上腺CT扫描检查为原醛症定位诊断首选检查手段。CT扫描可分辨直径0.5～0. 8cm以上的腺瘤，当发现一侧肾上腺内有直径>lcm肿物时，对诊断醛固酮瘤有较大价值，特发性醛固酮增多症行双侧肾上腺扫描时，可显示双侧肾上腺增生肥厚或呈结节样改变；肾上腺皮质癌一般>3cm，边缘不清楚，有浸润表现。

⑥有条件地区可选择肾上腺静脉取血，是分侧定位原醛症的金标准，敏感性特异性均极高，但属有创检查，费用高。

【鉴别诊断】

临床上还有一些疾病表现为高血压、低血钾在确诊和治疗原醛症前需鉴别诊断。

①继发性醛固酮综合征，如分泌肾素的肿瘤、肾动脉狭窄等。

②原发性低肾素性高血压 有15-20%的原发性高血压患者肾素是被抑制的，但行开博通试验时其血浆醛固酮水平被抑制

③假性醛固酮综合征，临床也表现为高血压、低血钾、代谢性碱中毒，临床表现很像原醛症，但其血浆醛固酮水平很低，螺内酯对其无效。

【治疗原则】

根据病因选择手术或药物治疗，目的是预防醛固酮所致的高血压、低血钾、肾毒性、以及心血管损害的发病率和死亡率。

【治疗方法】

一、手术治疗，对肾上腺醛固酮瘤首选腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，尽可能保留肾上腺组织，腹腔镜手术与开放手术疗效一致。分泌醛固酮的肾上腺皮质腺癌及异位肿瘤，应作肿瘤根治术。

【说明】

①术前准备：纠正高血压、低血钾。肾功能正常者，推荐螺内酯术前准备，剂量100～400mg，每天2-4次，如果低血钾严重，应口服或静脉补钾，一般准备1～2周。一般来说，电解质纠正过程中，血压即开始趋于下降。螺内酯应用1周后血压无变化即应辅以降压药物。患者如长期高血压且伴有心血管损害，则更应早期应用降压药物。患者可服用依那普利、卡托普利等血管紧张素转换酶抑制药和硝苯地平等钙离子通道阻滞药。

②术后处理：术后第一天需停用钾盐、螺内酯、降压药物，术后需监测血醛固酮、血钾、血压。醛固酮瘤患者手术后因病因已祛除，患者血、尿醛固酮浓度迅速下降，水、电解质紊乱可于数日至数周内恢复正常，但患者术后肾潴钠功能下降，应术后监测血电解质水平作为术后补充液体的依据，亦可口服补充氯化钠。

二、药物治疗：口服螺内酯，起始剂量20-40mg/天，渐递增，最大<400mg/天，2-4次/日，以维持血钾在正常值上限内为度。如血压控制欠佳，联用其他降压药物。其他药物包括依普利酮、钠通道拮抗剂、钙离子通道阻断剂、ACEI和血管紧张素受体阻断剂、糖皮质激素等。

【说明】

①药物治疗适用于特发性醛固酮综合征及不能耐受手术的醛固酮瘤者。

②螺内酯作为首选药物，其结合盐皮质激素受体，拮抗醛固酮。主要副作用有男性乳房发育、阳痿、性欲减退、女性月经不调等。

③对不能耐受螺内酯者，可选用高选择性醛固酮受体拮抗剂。其性相关副作用发生率显著降低，但拮抗活性仅约为螺内酯的60%。

【健康指导】

高血压并低血钾者应行筛查除外原醛症，原醛症患者应根据分型选择手术治疗或药物治疗。

肾上腺偶发瘤

【疾病概述】：肾上腺偶发瘤是指病史和体格检查均未明确提示肾上腺疾病，影像学检查偶然发现的直径≥1cm的肿瘤。常见有肾上腺皮质良性肿瘤。另外有肾上腺转移癌、肾上腺皮质癌、肾上腺囊肿、肾上腺血肿、髓质脂肪瘤、畸胎瘤等。

【诊断要点】肾上腺偶发瘤的诊断主要解决三个问题：良性还是恶性、原发还是转移、是否具有内分泌功能。

【说明】

①良恶性的检查主要依靠影像学检查，确诊需要病理。首选CT检查，通常直径<4cm，肿瘤边缘规则，密度均匀，增强扫描强化不明显腺瘤可能性大。直径>4cm，肿瘤边缘不规则，坏死，钙化，增强扫描显著强化提示恶性可能性大。

②具有恶性肿瘤病史的肾上腺偶发瘤，转移癌是最常见原因。原发灶不明的转移癌罕见，必要时可穿刺活检。

③所有的肾上腺偶发瘤病人均应行肾上腺功能的实验室检查。目的在于明确有无嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、原醛症等及判断是否为癌转移病灶。推荐筛查实验如：24小时尿儿茶酚胺，血尿甲氧肾上腺素类，血、24小时尿皮质醇，血钾，血浆肾素/醛固酮比值。

【治疗原则】

肾上腺偶发瘤的治疗主要取决于有无内分泌功能及是否为恶性，同时顾及患者的全身状况及意愿。可选择手术治疗或观察等待。

【治疗方法】

一、手术治疗：根据肿瘤大小和技术条件选择腹腔镜手术或开放手术。

二、等待观察：对直径<4cm的肿瘤可等待观察，但如果在随访中肿瘤增大>1cm/年或出现内分泌功能则应手术治疗

【说明】

推荐的手术适应证有：具有内分泌功能者、可疑恶性者、肿瘤直径≥4cm者、孤立的肾上腺转移瘤且原发瘤可控者、直径<4cm的无功能肿瘤也可视情况手术治疗

【健康指导】

肾上腺偶发瘤未手术者应定期复查，如肿瘤增大或激素分泌过多推荐手术治疗。