下面列举几个膀胱扩大典型病例并对比术前、术后效果。该类患者的下尿路大多数存在逼尿肌过度活动（亢进）、膀胱顺应性下降、膀胱壁纤维化、膀胱高压，临床症状经常顽固的尿失禁与大量残余尿并存。上尿路往往梗阻（机械性梗阻或动力性梗阻）、返流（高压反流或低压反流）、感染并存，长时间的梗阻、返流、感染将导致肾功能损害不可逆的损害及肾脏瘢痕化萎缩。术后绝大多数患者必须终身规律间歇导尿解决排尿期问题。
典型病例1
患儿XX，男，14岁。患儿为先天性脊膜膨出术后尿频、尿急伴排尿困难14年，双肾积水4年入院。患者自行腹压排尿，有漏尿。测残余尿量为40～100ml。鞍区感觉减退。双侧尿路MRI：双侧肾盂输尿管明显积水,左侧肾皮质轻度萎缩。
术前尿动力学诊断：神经源性下尿路功能障碍。膀胱顺应性下降、膀胱测压容积减小、膀胱感觉过敏、膀胱壁不光滑，有憩室形成、膀胱颈开放、逼尿肌外括约肌协同失调。
图1 病例1术前膀胱测压容积减小、逼尿肌过度活动、膀胱顺应性下降
图2 病例1术前膀胱壁不光滑有憩室形成、储尿期未见膀胱输尿管返流
患儿行乙状结肠膀胱扩大术，术后6个月复查。现患者间歇导尿每日4～5次，每次导尿量约400～500ml。术后尿动力复查结果：充盈期膀胱测压压力较稳定。灌注过程中多次嘱患者咳嗽及增加腹压均未出现膀胱无抑制性收缩及漏尿。灌注至400ml停止灌注（测压过程中患者自身产生尿液约100ml），导出尿液500ml。
图3 病例1术后充盈期膀胱测压压力较稳定，膀胱顺应性较术前明显改善
图4 病例1术后储尿期膀胱测压容积大致正常，较术前明显改善
典型病例2
患者XX，女，16岁。先天性脊膜膨出术后，大小便功能障碍，主诉尿频、尿急伴尿失禁，日间排尿20余次，憋尿时尿液不自主流出，夜间尿液不自主流出。患者1999年行脐尿管切除术，2007年行脊髓栓系松解术。
术前尿动力学诊断：神经源性下尿路功能障碍。充盈期及排尿期未诱发出明显逼尿肌收缩（考虑与膀胱输尿管返流缓解膀胱压力有关）。膀胱顺应性因存在膀胱输尿管返流无法判断，膀胱测压容积减小、膀胱感觉过敏、膀胱壁不光滑有憩室形成、左侧膀胱输尿管返流。
图5 病例2术前充盈期膀胱测压压力较稳定，与膀胱输尿管返流缓解膀胱压力有关
图6 病例2术前影像尿动力提示充盈期左侧膀胱输尿管返流
患者行乙状结肠膀胱扩大术，术后6个月复查。
术后尿动力检查结果：充盈期膀胱测压压力稳定。逼尿肌无反射、膀胱扩大术后改变、未见膀胱输尿管返流。
图7 病例2术后充盈期膀胱测压压力稳定，膀胱容量较术前明显改善
图8 病例2术后膀胱容积较术前明显扩大、膀胱输尿管返流消失
典型病例3
患者XX，男，34岁，因腰骶部外伤后排尿困难2年入院。患者2005年4月车祸导致腰骶部外伤，外院影像学及神经电生理检查明确为圆锥马尾神经不完全损伤，伤后大小便失禁，左下肢痛觉消失，当地医院留置尿管20天后拔除，拔除尿管后患者出现排尿困难，患者伤后一直腹压排尿。
患者于当地医院泌尿科就诊，B超提示：双肾积水，双侧输尿管全程扩张，膀胱壁增厚。患者无明显诱因出现恶心、呕吐症状，化验BUN9.2mmol/L,Cr216umol/L。
患者于我院门诊行CT、尿流率、肾图检查， CT提示：双侧肾盂、肾盏扩张，双侧输尿管全程扩张，膀胱壁不均匀增厚。肾图提示：右肾肾后机械性梗阻，左肾无功能。自由尿流率检查提示：Qmax5.7ml/s,尿量140 ml，腹压排尿后残余尿量110ml。患者为处理泌尿系情况于住院治疗。入院后B超提示：左肾盂分离间距3.6cm，右肾盂分离间距3.0cm，左输尿管内径1.6 cm，右输尿管内径0.8cm，膀胱壁不均匀增厚。生化：BUN 10.8mmol/L, Cr 239umol/L, Hb 66g/L。
入院后影像尿动力提示：充盈期膀胱测压压力不稳定,灌注到10ml患者膀胱出现无抑制收缩漏尿，灌注到40ml时透视拍片发现双侧膀胱输尿管返流，继续灌注膀胱间断收缩漏尿，灌注到84ml停止灌注，嘱其用力排尿，无尿液排出。
尿动力诊断：膀胱顺应性下降，膀胱测压容积减少，逼尿肌外括约肌协同失调，双侧膀胱输尿管返流。
图9 病例3术前影像尿动力图像提示逼尿肌反射亢进，膀胱顺应性下降
图10 病例3术前影像尿动力图像提示双侧膀胱输尿管返流
入院后留置尿管，持续开放引流。经过引流后Cr下降到190umol/L, K4.42 mmol/L。患者接受乙状结肠膀胱扩大术+双侧输尿管再植抗返流术。
出院时，患者Cr下降到156umol/L，排尿方式改为间歇导尿，导尿量320～480ml。术后1年回院复查，Cr继续下降到138umol/L。
术后复查影像尿动力提示：充盈期膀胱测压压力稳定,灌注过程嘱患者咳嗽及增加腹压均未出现无抑制收缩漏尿，灌注到148ml时出现初感，继续灌注到352ml患者不能忍受停止灌注。术后尿动力诊断：逼尿肌无反射，膀胱顺应性正常，膀胱颈部分开放，外括约肌舒张障碍，未见膀胱输尿管返流。
图11 病例3术后尿动力提示膀胱容量扩大，膀胱输尿管返流消失
作者：李兴、李勋华、丛惠伶、查丽华、付光（中国康复研究中心北京博爱医院泌尿外科）
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