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本期我们一起讨论一个EGFR突变（本次主要讨论对象为19和21突变的患者）经久不衰的话题，一线用药该怎么选择。
相对其他病友来说他们是幸运的，有相对多的靶向药物可选择。但是为了更长的生存期和更好的生活质量，问题也随之而来。
图片来源：觅友提问
- 一线吃三代药物会不会很快耐药呢，后面没有靶向药了怎么办？
- 一线吃一代药物或者二代药物要是耐药后没有T790M突变该怎么办？
这次小鱼找来EGFR19和21突变的的患者和家属请他们分享治疗心得，希望在病友们选择药物时提供一些参考思路，欢迎19突变和21突变的觅友们一起在帖子下方讨论~
cecilia h
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基本情况
患者：女性 54岁
病理分型：非小细肺腺癌晚期
基因突变：EGFR19突变，TP53突变
转移情况：异侧锁骨淋巴、双肺、纵隔、肝转移、骨转移
确诊时间：2021年2月
目前一线奥希替尼9个月。
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一线用药原因
因为确诊时有远处转移，在医生的建议下选择三代药奥希替尼。
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我的建议
如果是EGFR19突变的病人，基因检测适合一代的话，我会建议先试试一代，三代太被动了，后续治疗方案有限。
阳光~
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基本情况
患者：男性
病理类型：非小细肺腺癌晚期
基因突变：EGFR19突变
转移情况：骨转淋巴转移
确诊时间：2017年11月
一线易瑞沙17个月，特罗凯2个月耐药。
二线奥希9个月，耐药出现MET扩增，后奥希联合MET抑制剂卡马等12个月耐药，出现C797S反式。
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一线用药原因
2017年，一线都是一代开始，没有别的选择。
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我的建议
有脑转或者病情危急的病人，优先考虑三代，其余建议一二代开始。现实生活中我接触的病友，一线三代的数据并没有那么理想，所以个人更建议年轻一点的患者，赌一把一代序贯三代。
编外修行者
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基本情况
患者：女性 56岁
病理分型：非小细肺腺癌晚期
基因突变：EGFR19突变，EGFR扩增，TP53突变
转移情况：胸膜转移、纵膈淋巴转移
确诊时间：2021年1月
目前仅阿法替尼一线用药10个半月
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一线用药原因
因为有EGFR扩增，临床数据表明一代药对扩增无效，会很快耐药，且耐药后序贯二代药也会很快耐药，生存获益期会大幅缩短。
二代药中，阿法替尼对扩增临床数据响应更好，虽然阿法替尼入脑效果不好，但我妈没有脑转，所以首选阿法替尼。如果当时有脑转，会首选奥希替尼的。因为达克替尼对扩增数据也没有很好。
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我的建议
单EGFR19突变一线考虑一代药易瑞沙；
单EGFR突变 脑转一线考虑二代达克替尼；
EGFR19突变 EGFR扩增一线考虑二代阿法替尼；
EGFR19突变 脑转 EGFR扩增一线考虑三代药奥希替尼；
而EGFR21突变建议多药联合治疗，不要单靶向药治疗。身边病友常见的治疗方案是阿法替尼 贝伐单抗 培美曲塞。21突变敏感度不如19突变，需慎重考虑治疗方案。
lily-西米
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基本情况
患者：男性
病理分型：腺癌IIIA期
基因突变：EGFR19突变
转移情况：淋巴转移，脑膜转移
确诊时间：2018年1月
术后四次化疗，因有淋巴结转移选易瑞沙辅助治疗，20个月后脑转耐药。
化疗联合贝伐一次，血液检测EGFR19阳性，无T790M，所以选择自费盲吃奥希替尼。两个月后脑部结节消失至今；
期间出现了近一年的孤立脑膜转移，目前鞘注培美曲塞，同步靶向药奥希替尼单粒（目前已经22个月）
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一线用药原因
当时考虑的是医保报销和进口药，选择了一代吉非替尼。奥希替尼适应症没有批准术后辅助。
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我的建议
选择哪个真的是个非常难的选择，易瑞沙局部耐药表现大部分是脑转，而脑转的局面往往比较难处理；而一代后能不能用三代一直未知，所以如果让我重新选一定会首选奥希替尼。
但是从一线奥希替尼的平均时间来看，我们一代换三代也是近四年，还是跑赢了平均数的，所以很难讲；如果病人的病理危险少，还是建议一代贯序三代或者二代等；如果危险成分比较大，病人身体基础一般，或许三代首选更合适一些。
但是个人观点，每一代药的耐药期真的很难讲；其次更换靶向药的节奏也是很重要的，我们都轻易的选择了更换靶向药了。
图片来源：图虫创意
吴师
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基本情况
患者：女性 50岁
病理分型：非小细肺腺癌晚期
基因突变：EGFR21突变
转移情况：骨转移
确诊时间：2021年7月
一线单药奥希替尼，暂时服药4个月。
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一线用药原因
21突变一代药PFS只有几个月，耐药后出现T790M的概率只有36%左右。我们不敢吃几个月一代靶向药，然后去赌这36%。
一线奥希替尼PFS更长，也不怕遇到一代药吃几个月后不能吃三代药这种最差的结果。一代药联合贝伐或者联合化疗，PFS挺长，但OS没多少获益。并且我最在意的是不管是联合贝伐，还是联合化疗，副作用都挺大。我认为生存质量是很重要的，不能只为了活着而活着。所以综合考虑PFS，OS和副作用，选择了一线奥希替尼。
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我的建议
19突变大部分一代药耐药后会出现T790M，一代耐药后再吃三代加起来的时间比一线奥希替尼长。所以我觉得19突变可以选一代药。21突变建议一线奥希替尼，没有脑转可以考虑吉非替尼联贝伐。另外，可以吃段时间进入平台期后，用立体定向放疗把原发灶端掉。寡转移的患者还可以对所有转移灶进行根治性放疗。无论是放疗原发灶，还是根治性放疗全部寡转移灶，都能延长PFS和OS。
素而安然
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基本情况
患者：女性
病理分型：非小细肺腺癌晚期
基因突变：EGFR19，TP53,RB1突变
转移情况：胸膜转移
确诊时间：2017年4月
一线盲试凯美纳，效果不错，用药25天用血液基因检测T790m突变，但凯美纳有效，就继续吃，总共吃了18个月。
二线用药奥希替尼，至今为止用了37个月。
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一线用药原因
当时医生说凯美纳副作用小，而且用满9个月，中国红十字会慈善机构有赠药。
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我的建议
首先这两者突变的，一、二、三代的药物都可以用的。
EGFR19突变的，具体还得看哪个点位突变，常见的敏感靶点如746～750，我建议先用一代药物，后续有50%的概率用上三代药物，若不是常见靶点突变，建议用阿法替尼。
EGFR21点位突变，建议用一代特罗凯联合贝伐，或二代达克替尼。
平淡的水煮鱼
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基本情况
患者：女性 66岁
病理分型：腺癌IIA期（T2bN0M0)
基因突变：EGFR21 L858突变
转移情况：无淋巴结和远端转移
确诊时间：2021年7月
术后4次化疗（培美曲塞 卡铂），后准备吃靶向药奥希替尼三年
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一线用药的原因
根据Adjuvant，Evidence，Adaura几代药物的临床实验结果分析，在辅助治疗方面奥希替尼控制后续复发率最优。
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我的建议
1.19del治疗敏感度要优于L858R，对于19del治疗没那么多限制，但是目前来看达克替尼对于L858R治疗效果突出。
2.如果患者初次确诊已是晚期，最推荐三代药物，尤其是确诊脑转移的患者，即使首次确诊时没有脑转，仅骨转或者纵隔，锁骨淋巴转移，也推荐吃三代。癌细胞最重要的特点及时会血行转移，晚期病人血行转移肯定要比早期中期严重得多，脑转移的概率相对会大大增加。
一代药物入脑浓度不佳，很多患者吃一代后期出现脑转，或者说在没有症状的情况下已经脑转，出现症状时脑转占位病灶已经不小，这个时候再上三代药物控制不如一开始就吃三代，三代的DFS期是最长的。三代药物无论是进口的奥希替尼还是国产的阿美替尼的临床数据也在不断完善。IIIA期之前的病人，可以考虑从一代吃起。
3. 一些患者认为可以先吃一代再吃三代，但是真实世界里有相当一部分患者因为一代耐药后没有T790M突变无法顺利序贯三代，如果选择盲试就不在医保报销范围内。从经济角度出发，三代药物不报销均价5k-6k一盒，对于普通家庭来说是个很沉重的负担。
觅友
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我的建议
我们那个年代易瑞沙刚进医保，没有像现在这么多的选择也没有这么多的对比数据。
我认为还是要结合病人的自身情况来说，比如患者是一个80多岁的老人我会推荐一线奥希替尼。耐药时间长，副作用低，而且老人癌细胞发展的比较慢，奥希替尼可能更好一点。
如果是年轻的50多岁，我会推荐75-150mg（减量）毫克厄洛替尼或者30mg达克替尼单药或者考虑联合化疗。这两个都是药物是进口药物，有效率高。而且这两个药物都入脑，有预防脑转的效果。而且减量服用后副作用都可耐受。按照现在数据来说这两个药在一代药，二代药里都是最长的。很多服用的患者数据不差于一线服用奥希替尼的数据。且之后有相当大概率会有T790M的概率换三代药物。年轻和年长的考虑方案是不一样的，体质问题也是一个考虑因素。
当然以上都是一个大概的情况还有很多个体化差异性的情况需要考虑在内。比如有些患者可能就是对某个药特别敏感但是副作用特别大这种情况就要换其他药物。再比如有些患者除了19，21突变还有其他的干扰突变这个时候可能阿法替尼效果会更好一点。总结一句话就是没有一个确定的公式可以指导患者去吃某个具体的药，还是要基于自身的情况去考虑 。
让莉莉开心
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基本情况
患者：女性
病理分型：非小细肺腺癌晚期
基因突变：EGFR19突变
转移情况：脑转
确诊时间：2021年5月
一线奥希替尼，开颅手术取出脑部肿瘤
（因当时我妈情况不好，脑压较高，没有用伽马刀解决）
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一线用药的原因
一线用药原因：我们家情况特殊，确诊就脑转做了开颅手术。问了好多医生和大神， 投一线奥希的票多些，然后又结合自身情况，最终选了奥希。
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我的建议
具体问题要具体分析，病人的身体素质，有自身基础疾病等都是治疗时要考虑的条件。
现在的抗癌治疗在向着精细化、个体化发展。每个EGFR19或21的突变患者治疗方法也会有不同，单EGFR或者21突变服用靶向药长时间不耐药的概率会比杂和其他耐药基因的突变患者长时间不耐药的概率大点，所以有些患者会采用靶向加化疗的治疗方式。
单突变的患者也是要具体情况分析。确诊就脑实质转移的EGFR19或21突变患者，我看来选二代达克或者三代奥希等入脑较好的靶向药。如果没有脑转，为了尽可能的延长生存期，也根据论坛的网友反馈信息，从一代吃起可能风险小一些，但要注意复查脑部。
吴一龙教授的研究结果得出EGFR21突变，一线达克替尼可能会获得更长的OS，但是达克在国内上市没多久，所以大多没脑转的病人都是从一代吃起。21突变也可以选一线特罗凯加贝伐，实验数据显示联药的OS比单药特罗凯长，但是耐药后出现790的概率要比单药特罗凯低，所以这个要自己斟酌。
当然，在奥希和达克还没上市前，一代特罗凯对一些脑转EGFR突变患者也有起死回生的奇效。总的说，靶向药如何排兵布阵还是要看自身情况。一线一代或者二代耐药后可能会继续服用三代。一线三代耐药后也有机会回一代或二代，或者联药其他突变基因。我们要做的是按时复查，该化疗就化疗，该局部治疗就局部治疗，在生存质量上尽全力拉长生存时间。
小鱼有话说：
因为癌症治疗存在很大的个体差异性，每个家庭的经济条件也有所不同，以上内容仅作参考，请遵从医生或其他专业人士的意见或指导，切勿照搬治疗方案！
最后非常感谢以上觅友的无私的分享，感兴趣和以上觅友交流的可以去觅健APP，找到他们。也欢迎其他觅友们在评论区分享自己的治疗经验或观点~
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责任编辑：觅健科普君
封面图源：图虫创意