“乔医生，我以前吃甲氨蝶呤，感觉效果不太好，吃完药胃还特别难受，口里还老长溃疡，心情也很抑郁，我不想吃甲氨蝶呤了，我该怎么办？”

甲氨蝶呤是治疗类风湿关节炎的“锚定药”，在抗风湿药中使用率是最高的，但不是所有患者都能安全有效地使用甲氨蝶呤，出现药物不耐受、治疗无效时，就要停药，改用其他抗风湿药，比如我们今天要讲的来氟米特。

来氟米特其实和甲氨蝶呤疗效相似，都是治疗类风湿关节炎的一线药。但二者原理不同，在安全性上也存在差异。今天，乔医生就为患者朋友们介绍，怎样才能安全又有效地使用来氟米特。

（一）来氟米特是一种什么药？

来氟米特刚刚诞生时，其实是作为一种“杀虫剂”，但它的杀虫效果不怎么样，于是被“打入冷宫”。后来，研究人员发现来氟米特具有很强的免疫抑制功能，于是探索其治疗免疫病的可能性，来氟米特这才有机会“涅槃重生”。

来氟米特是一种有机化合物，化学式为C12H9F3N2O2

1995年前后，包括我国在内的世界多个国家，就报道了来氟米特治疗类风湿关节炎的疗效与甲氨蝶呤相当。1998年，来氟米特在美国上市，第二年在我国上市。时至今日，来氟米特已经成为治疗类风湿关节炎的一线药，在我国，来氟米特的使用率仅次于甲氨蝶呤。

我们来简单介绍一下来氟米特的作用机制。

来氟米特属于前体药物，口服后在体内能迅速而完全地转化为活性代谢产物A771726，通过抑制二氢乳清酸脱氢酶活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成，抑制酪氨酸激酶活性、抑制炎性因子释放，从而改善类风湿关节炎患者的病情。

来氟米特可以减少关节表面感染的风险、发挥关节保护作用、延缓关节炎进程，且不良反应较小，是治疗类风湿关节炎名副其实的一大利器。

（二）来氟米特的安全性如何？

已经确定了来氟米特的有效性，接下来我们来看看它的安全性。

总体来讲，来氟米特的安全性是比较好的。常见的不良反应有：恶心、厌食、呕吐、口腔溃疡、腹泻、瘙痒、皮疹、脱发、血清转氨酶升高等。

来氟米特的不良反应与剂量呈正相关，所以，要保证安全首先就要剂量正确。有些患者觉得效果不好，就多吃一片，疗效没增加，副作用却吃出来了。不要小看增加的那一点剂量，危害性是非常大的，某些药过量甚至会致命。

患者应该在专科医生指导下用药，并保证好的治疗依从性，这也是治疗达标必不可少的一环！

来氟米特一般不容易发生严重不可逆的不良反应，但要警惕以下几点：

• 肝毒性——肝毒性是所有免疫制剂的常见副作用，如果患者有肝炎病史，或者经常酗酒，要谨慎使用来氟米特。来氟米特用药前及用药后，应每月检查肝功能。
• 骨髓抑制——来氟米特可以导致骨髓抑制，表现为血细胞的下降。因此，服用来氟米特期间应每月监测血常规，注意白细胞、血红蛋白、血小板的变化。
• 高血压——来氟米特可导致患者体重下降，反而成为肥胖风湿病患者的首选药。但是，有些患者使用后可能出现血压升高，而肥胖者可能伴有高血压，又要慎用。
• 备孕及孕产妇禁用——来氟米特的代谢物有致畸性，因此备孕的育龄妇女、孕妇、哺乳期妇女要禁用。

服用来氟米特要定期监测肝功能和血常规

（三）来氟米特该如何使用？

我们来看下类风湿关节炎患者该如何使用来氟米特。

来氟米特采用口服方式给药，20mg/d是治疗类风湿关节炎的常规剂量，在病情稳定后，可以逐渐减少至10mg/d的维持剂量，一次性口服。来氟米特的起效时间在1~2月，多在12周左右，用药3个月达到稳定，在药物未起效期间，患者要多点耐心，不要自行减药停药。

（四）来氟米特和甲氨蝶呤有何不同？

同样是治疗类风湿关节炎的一线药物，甲氨蝶呤使用率最高，来氟米特次之，在抗炎上二者有相似的效果，又有哪些区别呢？

来氟米特和甲氨蝶呤效果相似，但二者的作用机制是不同的，在不良反应的表现上也不同。研究显示，患者在接受甲氨蝶呤治疗时，可能引起抑郁等心理问题，因此抑郁症患者不宜使用甲氨蝶呤。而且，甲氨蝶呤使用者新的胃肠道症状发生率更高，而来氟米特使用者更容易出现肌酐升高。

对于新确诊的类风湿关节炎患者，指南上推荐的首选药物是甲氨蝶呤，中国类风湿关节炎诊疗指南（2018）推荐患者一经确诊就首选甲氨蝶呤单用以及作为联合治疗的“锚定药物”，甲氨蝶呤疗效不佳时再考虑改用来氟米特等其他抗风湿药物。

不过，在甲氨蝶呤还是来氟米特之间做选择时，首先要排除禁忌症，其次要看具体的疗效。在用药之前分优劣没什么意义，简单说，就是选谁都可以，但具体的治疗效果，则要长期比较才能评估得出，然后才是调整治疗方案的问题。

所以，我们不要在来氟米特和甲氨蝶呤建立对立关系，治疗类风湿关节炎讲究联合用药，甲氨蝶呤和来氟米特就可以联用，治疗难治性类风湿关节炎效果显著。所以，在药物选用上，患者要遵医嘱用药，如果有异议，则早期向医生表达自己的主观意愿，充分沟通后再用药，不要带着怀疑的态度接受治疗。