一位37岁的女士，曾在参加工作后的一次体检中，发现乙肝病毒携带，当时肝功能正常，医生交代她说：这个是没有事，以后“经常”检查一下就可以了。

不过，“经常”两个字患者并没有放在心上，变成了“偶尔”查一下。

婚后，她生活忙碌，养育孩子、家务、工作，淹没在各种日常事情务中。

由于没有症状，检查也是“正常”的，慢慢的，患者就把“乙肝”这件事淡忘了。

直到有一天，这位女士的哥哥因为肝炎入院，同样也是乙肝。

查房的时候，恰好这位女士正在旁边，她自言自语地说：我好几年都没有复查过。

这是一个有乙肝母婴传播家族史的家庭。出于职业的敏感，我让这位女士也去做一些基础的检查：肝功能、乙肝两对半、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白和B超。

结果出乎了这位女士的意料，检查结果初步显示，肝脏已有早期肝硬化的迹象：脾肿大、肝脏稍微缩小、门静脉的内径增大......

早期肝硬化没有特异性的症状，为加深对肝硬化的认识，今天，龙大夫就带大家了解一下诊断肝纤维化和肝硬化的无创伤的检查方法。

壹

用症状来自我判断有没有肝硬化是靠不住的

在临床上，经常有这样的事情——

有些乙肝或丙肝患者，平时没有任何的不舒服，检测肝功能也是基本正常的，但有一天却意外的却查出肝硬化；

而有些人，虽然表现得似乎很严重，用“听风就是雨”来形容他们并不为过。比如，他们在专注某一件事情的时候会没有任何症状，但是当问起肝区是否有不舒服时，马上会感觉不舒服。

还有一些人，一有不舒服，就立马上网一通搜索。然后，对着所谓的肝硬化症状，一样样对号入座，以至整天疑神疑鬼。只要稍微有一点点网上描述的不正常，就会追着医生到处问：我是不是已经肝硬化了？怎么样确定有没有肝硬化？

贰

肝硬化诊断的金标准是肝穿活组织病理检查

很多人知道，肝硬化诊断的金标准是肝脏穿刺取活组织做病理检查。就是用特制的“针”刺入肝脏，截取一小部分肝组织，在冰冻切片、染色后，用显微镜直接观察肝脏组织的形态、结构等，以判断有没有肝硬化。

可以说，“肝穿”检查是最直观的。但是，“肝穿”本身由于是一个有创伤的检查，很多人会觉得一根那么粗的针刺入肝脏，是一件很可怕的事情。

• 而事实上“肝穿”虽然创伤不大，确实还是有一定的风险的，包括出血、带入细菌导致的感染以及其他意外的发生，比如穿入肾脏或者其他的部位等。

而且，由于只能取一小部分肝脏组织，容易受到标本部位和观察者阅片水平差异的影响，也就是说，所取到的肝脏组织，有可能是不能代表整个肝脏的水平，这样就会造成漏诊。

叁

安全、无创伤肝纤维化检查的价值

无法没有直接肉眼看到肝脏的病变，也不能借助显微镜看到肝脏的微观病变，就没办法诊断肝硬化了吗？

事实并不是这样的。

随着科技的发现，人们对肝硬化的认识早已今非昔比。前赴后继的临床医生，为此积累了很多的经验，无论从临床诊断，还是无创伤的检测方面，都能为肝硬化的诊断提供越来越多、越来越准确的依据。

一些无损伤的检查组合，有时对整个肝脏情况的了解显得更全面。

这些无创检查，包括两大类：

• 第一类是血液检测：发生肝硬化时，检测所产生的物质来间接的判断。
• 第二类是影像学检查：影像学检查，并不是直接的看到鲜活而真切的器官，而是通过回声X线等声、光、磁场等物理现象等特点，借助电子计算机的应用得来的影像，这种图像无疑比血液检查更直观一些。

没有创伤的影像学检查发展迅速，已经积累了越来越多的经验，在临床判断肝硬化的过程中，应用越来越广泛，毫无疑问，是肝硬化诊断最重要的手段。

肆

肝纤维化和肝硬化

肝纤维化是肝硬化开始形成的病理基础，而肝硬化是肝纤维化的进一步发展，晚期肝纤维化和早期肝纤维化往往无法完全分清。

肝纤维化是慢性反复的肝细胞炎症、损伤引起的一种修复反应，最终，会导致肝脏结缔组织的过度沉积。所谓的结缔组织，就是除肝细胞之外其他的基质。

• 说得通俗一点，肝硬化的一个特点，就是肝脏的“杂质”太多，不“纯”了！

肝纤维化是伴随炎症而发生的，所以说，肝脏炎症的持续时间长短是有很大关系的。

• 时间短的炎症，新生的肝细胞可以取代或修复受损的肝脏；
• 而如果持续的时间长了，肝纤维化会进一步发展并破坏正常的肝脏结构，最终导致再生结节和“假小叶”的形成，并产生门静脉高压和肝功能减退。

判断肝纤维化和肝硬化的分期，通常使用5分制的评分方法：

• F0：无纤维化
• F1：汇管区纤维化而无分隔
• F2：有少量的纤维分隔
• F3：大量的纤维分隔形成，但无肝硬化
• F4：肝硬化

在临床上，如果患者的肝纤维化评分≥F2，通常认为存在显著的肝纤维化。

伍

血清学肝纤维化四项检测

单独使用血清纤维化检测评估肝纤维化的价值不大。

目前有4个被广泛使用的血清标志物指标，叫做肝纤维化4项。

事实上就是检测肝脏的细胞外基质，也就是龙大夫前面所说的那些“杂质”。

这些个指标的升高，往往和炎症活动度较高的相关性更大。也就是说，在肝炎发作的时候，大多数也是高的。因此，特异性比较差。

• 血清纤维化检测可用来综合评估炎症活动和纤维化程度的动态变化。

目前的这项检查，事实上形同鸡肋，其价值有待进一步确定。

只有在这些指标显著异常升高且持续在一定水平，而转氨酶并没有多大变化的情况下，才有比较高的临床价值。

陆

无创伤的影像学检查

目前评估肝纤维化和肝硬化的影像学检查，包括肝脏B超、CT、磁共振、超声瞬时弹性成像，以及几种方法组合在一起的磁共振弹性成像、声脉冲辐射力成像和横截面成像。

其中尤以近年迅速崛起的超声瞬时弹性成像，患者称之为“肝弹”的应用及研究最多、最广，还可对肝纤维化进行分析。

01 超声瞬时弹性成像技术

超声瞬时弹性成像目前使用比较多的是FibroScan系统， 可快速而无创地评定平均肝组织的硬度，以评估肝纤维化的程度，同时也可预测肝硬化患者的并发症。

• 瞬时弹性成像，是利用换能器产生的低频、低振幅的振动所产生的剪切波，让它在肝中的传播，再通过超声采集脉冲回波，来追踪剪切波的传播并测量其平均速度。

测量的结果用kPa表示，可测量单位在2.5~75kPa之间。

这个原理不好理解。

通俗的说，就是超声通过不同密度组织的时候，波形和回波的时间是不一样的，记录下来的速度也不一样，肝脏硬度取的是间接反映出来的平均值。

• 临床上，肝脏硬度值（僵硬度）的临界值大于7kPa，可确定为显著的肝纤维化；
• 临界值11~14kPa可确定肝硬化。

有研究认为，亚洲慢性乙肝病毒感染者的肝硬化临界值是9~10kPa。

“肝弹”检测的是肝脏的硬度，包括弹性和粘度，但其检测结果受多种因素的影响。

比如，肝脏炎症活动期、肝脏的血容量、脂肪浸润的程度和胆汁淤积的程度、是否伴有心力衰竭、进食或者其他相关的肝病等，都对结果有一定的关系。

单纯的“肝弹”数据，不能作为确诊肝硬化的手段；但结合临床的其他资料，就有非常重要的价值，数值越高，越能确诊。

02 B超检查

B超检查是肝硬化的常规检查。

上腹部的B超，是最常用的检查肝病的方法。目前所用的B超多数为彩色多普勒超声，也就是彩超。

• 晚期肝硬化的肝脏比较容易诊断，能看到肝内有大小不等结节的缩小的肝脏。

而有些肝硬化患者，可能合并脂肪肝或活动性的炎症，其B超可表现为：

• 肝脏表面结节和回声增强，伴有外观不规则的区域。
• 肝硬化的其他表现有：门静脉直径增加、门静脉血流减少、脾肿大、腹水、门静脉血栓形成等

超声检查，不能分辨早期肝硬化，所以有可能漏诊。

当有其他肝硬化证据的时候，需要结合临床表现进一步诊断。

03 增强CT检查

对于诊断肝硬化来说，CT不是一个常规的检查：一方面是因为有辐射，另一方面增强CT也比较贵。CT是一个补充诊断措施，其影像学也有很一定的特点。

• CT可以看到肝硬化的肝内结节、肝右叶萎缩，而肝尾状叶或肝左叶肥大；
• 还能发现少量的腹水、静脉曲张、门静脉血流是否通畅，但不能判断血流的方向。

04 磁共振检查（MRI）

磁共振的价格更加昂贵；有些患者对磁共振检查的场所的噪音也不能忍受，限制了其进一步的应用。

但是，对于有怀疑肝癌的患者，磁共振的价值明显更高一些。

特别要指出的是，磁共振检查对于血色病合并肝硬化患者，能显示含铁血黄素沉积，具有一定的参考价值。

柒

龙大夫的温馨提醒

对于有慢性肝病，特别是慢乙肝和丙肝的患者，是否有肝硬化、会不会发展为肝硬化，是患者非常关心的问题。有的人喜欢用网上的搜索来的各种症状对号入座，对某些报告单上描述的个别字眼特别在意。

龙大夫在这里要说的是：判断自己的病情，要根据整体的状况，而诊断一种疾病需要多方的证据。

一般情况下，普通的B超、甲胎蛋白、肝功能检查，价格低廉、简单、方便、无创伤、无痛苦，定期筛查就能及时发现问题。

而一些费用昂贵的检查，如“肝弹”和CT，只用于无法确定或者有怀疑变症的情况下；如果初步检查并没有肝硬化的依据，也不要惶惶不可终日，积极的针对病因治疗就可以了。

相关更多治疗和诊断的科普知识，请关注@龙大夫的肝病课堂。

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