根管治疗需要对根管解剖学及其与每颗牙齿有关的变化有透彻的了解。
根管解剖结构的变化通常伴随着牙髓组织的复杂情况，这给彻底的机械和化学清创术带来了挑战。如果治疗不当，通常会导致牙髓坏死。
牙髓坏死的主要原因之一是额外的根管缺失。随着数字成像、操作仪器和消毒技术的进步，治疗复杂的根管系统变得更加可预测。
根管系统包括由血管和神经组织构成的复杂的牙髓组织网络。其中，有一种根管解剖结构非常罕见：具有单个根管的上颌犬牙，分成两个单独的根管，然后将这两个根管连接到单个孔的出口。
这种异常的根管解剖结构，可能是由牙齿形成过程中的异常发育导致的。本文的病例报告提出了一个永久性右上颌犬牙，呈现上述的Vertucci Ⅲ型结构。
01、病例介绍
一名33岁的男性患者从一位私人执业医师处，转诊至Chennai的Sathyabama牙科学院和医院的牙体牙髓科，其主要病情是上前牙左侧区域的敏感性和偶发性疼痛。
在临床检查中，患者的左上犬牙到右上犬牙有冠状桥假体。由于冠桥假体的稳定性受到损害，因此将其移除并拍摄了与＃12和＃13牙齿区域相关的口腔内X光片（图1）。
图1
X射线照片显示包括牙釉质、牙本质和牙髓（13号牙齿）的近端龋齿。牙髓电活力测试显示有症状的不可逆性牙髓炎。
02、治疗过程
第一次就诊：
医生在局部麻醉（Lignox 2％）和橡胶坝的隔离下，从＃13牙齿开始进行根管治疗；借助内入式探管器，制作了探管腔并找到了单个根管孔；使用顶点定位器，暂定工作长度为26mm；使用根管锉进行手工操作，直到＃50牙齿。
每次更换仪器时都要以大量的盐水和次氯酸钠（3％）冲洗，放置氢氧化钙作为腔内药物。通过Cavit对进入腔进行了临时调温，并计划进行第二次治疗。
第二次就诊：
在预定的第二次就诊之前，患者向科室报告了与＃13牙齿有关的严重疼痛。重新进入腔时，发现有新鲜出血。
因此，在根管内拍摄了带有两个＃20尺寸K锉的多角度放射线照片，以排除是否存在任何额外的根管。但这些X射线照片无法确定遗漏的根管。
医生按照ALARA原则完成了CBCT扫描，在分析多个轴向图像（图2）时，可以看到第二个根管（颚管）从根中间三分之一处的主根管（颊管）分支出来。
图2
颚管在顶孔的三分之一处与颊管连接，正好在出口前，显示为Vertucci Ⅲ型根管构型（图3）。
图3
在牙科手术显微镜10倍放大下，以＃10手动K锉评估颚管。拍摄工作长度的X光片确认了颚管的存在（图4a）。
图4
在使用＃1 盖茨钻头扩大孔口后，使用K锉进行根管预备，直到＃20手动K锉，然后使用自动调节锉预备剩余的根管；在根管预备时，使用VATEA灌溉泵（3.5％的次氯酸钠）进行化学清创术。
第三次就诊：
在预定的第三次就诊中，患者无症状。鉴于根管的复杂性，使用热塑性牙胶进行两个根管充填（图4b）。6个月后复查拍摄X线照片（图4c），未发现根尖周变化，且该患者无症状。
3、病例讨论
在1995年的一项研究中，Çalişkan等人研究了土耳其人口中恒牙的根管数量、形状和分支，报告显示，Vertucci Ⅲ型的占比为4.35％。
在2014年的一项研究中，Nikhita等人在印度人群研究了250个上颌犬齿，发现Vertucci Ⅲ型的发生率为11.6％。
改性的牙冠状况、根管口位置和大小异常、X射线图像不清晰都是根管解剖学的一些异常现象。根管系统非常复杂，先进的成像技术、放大倍数的牙科显微镜和先进的根管预备系统都能帮助我们提供可预测的治疗结果。
在本病例中，为了探查额外的根管，医生使用预先弯曲的手动K锉（＃10）的尖端对主根管的所有壁进行触觉检查。在主根管壁的颚面感觉到抓力，因此怀疑可能存在根管分叉。
借助CBCT轴向图像，将第二条根管定位于牙科手术显微镜下。在牙髓治疗时，不能低估牙科显微镜的作用，它帮助在根管中三分之一（主根管的分叉点）处定位和可视化第二个孔口。
这种异常的解剖结构也可能会发生在对侧上颌犬齿中。如果将来需要治疗左上颌犬牙时，这些发现也可以作为对临床参考。
与主根管成一直线的颊管通常适合进行适当的扩大和充填程序，颚管的预备和充填非常困难。在牙髓显微镜下，对根管进行探测和成型直至＃20，然后使用自动调节锉对根管系统进行机械化学清创。
自动调节锉（SAF）是一种设计独特的薄壁空心牙髓锉，可在根管中压缩。穿过空心锉的消毒液提供化学清创作用，同时扩大了根管。因此，在这种情况下，使用SAF系统制备这种复杂的根管系统是必要的。
Reference: Hrudi Sundar Sahoo, R. Kurinji Amalavathy, and D. Pavani1. A Case Report on Endodontic Management of a Rare Vertucci Type III Maxillary Canine.
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