开栏语
《呼吸界》直播节目「与名医对话」邀请中日医院呼吸中心常务副主任曹彬、主治医师王一民析谈基层抗菌药物的使用。演讲过程中，曹彬主任用许多临床真实案例对行业内滥用抗菌药物的误区和乱象进行深入分析。他的痛心疾首、深切担忧引起了在线同行的热议和思考，我们在后台留言区看到，有的同行甚至连看五遍视频回放。抗菌药物滥用问题之严重已成为业内共识。为此，《呼吸界》推出「抗菌药物误区谈」系列专栏，把直播中的满满干货整理成文字与大家分享，此外我们还将陆续邀请呼吸、感染、检验、药学等专业专家就抗菌药物如何正确使用展开讨论。大家可在留言区踊跃发表看法，积极参与并分享。
主持人王一民医生：
这期《与名医对话》直播期间，我们征集了几个特别具有代表性的网上提问。提问者和来听课的人包括医生、微生物实验室的技师和侧重于抗菌药管理的药师等等。他们在提问之前都先吐槽，都觉得「抗菌药物使用不当」不是自己的问题。
临床医生视角：
我们的微生物室不给力、病理不给力！基层怎么才能查出来是什么样的菌？怎么用抗生素？
微生物实验室技师视角：
你说我不给力，你有没有送合适的标本给我呢？
临床药师视角：
你们别吵了，我天天管抗生素、天天点评抗菌药物使用合理性，我看到你们做得都不好。临床大夫没有按照标准来、没有按照规范的PK/PD用药，微生物实验室总抱怨没有做好沟通、送检标本不规范，但各级医院微生物实验室能力差异巨大，水平参差不齐，药敏报告都不统一，临床如何用好抗菌药物？
每个人都有自己的立场和观点，每个人都在吐槽。临床医生、微生物实验室技师、临床药师三者其实是促进抗菌药物的合理使用的铁三角。所以，三者在这个问题上有没有更好的建议？该怎么能融合到一起、齐心协力共同解决问题？
图片来源：Pixabay
曹彬教授：药学、实验室、临床医生该抱团取暖，却常互相伤害？
能「吐槽」的大夫至少是一个积极学习的大夫。敢吐槽就说明发现了问题，而且意识到这是个问题，任何问题的解决都是从「发现问题」开始的。其次，需要自己做好自己的事，比如，对于临床医生来说，首先要做好鉴别诊断，而且经验的获得是以一个又一个「有病原学证据的治疗成功案例」为基础的。正确应用抗菌药物的经验是在药学老师指导下、临床医生选择合理的治疗方案的前提下才能获得的。
同样的道理也适用于临床微生物实验室，也许临床大夫不太给力，不给我们送好的标本，但至少还有一部分好的标本。这个标本拿到手里，千万别把它当成非常恶心的痰或者大便，脑子里边想的要是躺在病床上的病人，而且这个标本是来之不易的。实验室技师把这个结果充分的反馈给临床医生。两方面沟通之后要互相提高。
设想一下，坐在桌子边，出了一份报告，但是这个报告有没有被临床大夫参考？临床大夫有没有依据这个报告去救治病人？按照这个报告指导下的抗菌药物使用，是不是把病人救活了？……如果了解到这个标本背后还有那么多故事，我想这个微生物实验室老师的收获就比单纯发个报告要收获得多得多。
同理，对药师也是一样的。药师发现某临床医生使用了某种药，而且用得很差劲，就直接停处方权，这没有任何意义，还不如向医生详解「为什么这么用」，如果这个临床医生也根据建议换药了、患者治好了，这种收获的满足感，比起我们坐在电脑边上直接行使了医院给的「停处方」权利相比，那种满足感要强得多、多得多。
如果一些临床医生抱怨说，医院实验室不给力、药师只会停处方权。有一个建议，就是大家一块来讨论一个病例、两个病例、三个病例，慢慢的就发现这个矛盾本来就不存在，只是大家工作习惯不同。换个角度考虑问题、站在对方角度去考虑问题，这个问题就迎刃而解了，而且这家医院的抗菌药物使用的水平会越来越高。
孔旭东药师：药房值班时看到很多不合理用药，内心很难过
对于药学的人来说，我们主要是两个方面的角色，其一，做为临床药师，职责本身就是在病房中和医生、护士一起为病人提供最好的治疗，我们现在很多药师在转型，我们要更多的去做以患者为中心的这种药学服务。
另外，从抗菌药物管理的角度上、从我自身的角度上，在参与药房值班的工作时，看见这个病人站在你面前，你把药发给他的时候，心里边明白这个病人的抗菌药使用是不合理的，但是没有办法，我只能把药先给他。从我的个性上，这些是很难去接受的事情。所以，从我自身的角度来说，这是我去做抗菌药物管理的一个非常强的动力。
做抗菌药物管理的人的本职工作就是「让医院抗菌药物的使用更合理」。最开始我们是看数据、控制使用率。更深入的进入临床之后，我们有时候会看到一些相对来说是更共性的问题。比如，一些手术预防用药使用不合理，或者某一些药物的不合理，从这个角度上，再去做一个偏共性的点评也好、去做临床的干预也好，对于自己来说可能是在这两方面的角色当中去完成工作。
主持人 王一民大夫：
由于刚才那个三角的关系不那么和谐，所以大家想真的要解决问题的时候，就会出现很多跨界的问题和现象。比如微生物实验室也许在某些情况下是不给力的，那临床大夫就在想，我不送你那里去做标本了，近期二代测序就是个很热门的话题，我就送到别的地方去进行检测。这一点怎么想？
另外，临床药师看到了临床医生开药开得十分混乱，就直接把处方权停了，然后临床大夫很不服气。或者换一种现象，临床医生什么事都去求助临床药师——「既然你这么会开，那我什么都问你！病人用抗生素、用青霉素了，我要问你；用头孢菌素，我要问你！」，这两种我认为都可能会涉及到相对跨界的冲突。
曹彬教授：最靠谱的是常规微生物学检查，但无能为力情况下，二代测序有其意义
二代测序确实听起来非常美好。简单说就是「拿网去捞鱼」，一网不捞鱼，二网不捞鱼，三网总得捞点鱼，但这个检测是非常昂贵的，而且也并非能够解决我们所有问题。比如，一个很简单的肺炎的病人，我们拿到痰，做了一个痰涂片，我们就能够知道病原学，凭什么要让他花费数千元做测序服务？
就像抗菌药物使用一样，用几块钱就能够解决感染性问题，为什么要给病人选择几千块钱一只的、而且还不一定能够解决问题的昂贵办法？
二代测序原则上是我们把所有的未知的、有可能的全用一个随机的扩增方法扩增出来，但很容易出现一个问题，举个很简单例子，就是容易「盲人摸象」，摸着一条大腿，说是一个柱子；摸着尾巴，说是绳子；摸着耳朵，说是扇子。但实际上明明白白就是个大象，二代测序也存在这样的问题。
我们现在看到一些成功的故事，都是通过二代测序确定了病原体，怎么理解？两个角度分析问题，第一，我们都喜欢去讲那些成功的故事。第二，某些机构的确微生物检验能力不足，或者使用常规方法一些病原体很难培养出来，比如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等苛养菌，比如病毒或者肺孢子菌等特殊病原体，我们用渔网捞鱼，捞出来一个肺炎链球菌、捞出来一个巨细胞病毒，而且治疗之后就好了，就说这种捞鱼方法可以代替传统检验，这不客观，只是微生物能力太薄弱造成，这样的故事并不让人感觉成功。
不过，像猪疱疹病毒、鹦鹉热衣原体，其他的少见的螺旋体，这种情况下，在常规方法无能为力的情况下可以尝试「捞一下鱼」，但也不赞成成为常规方法。
二代测序有其意义，在无能为力的情况下。最靠谱的仍是常规的微生物学检查方法，还是涂片、常规的培养，还是经典的病原学检查手段。
如果这些基础性的工作没有做好，就像盖楼没有打地基一样，不可能万丈高楼平地起。面对各种各样感染。最基本的微生物学检验技术就是重中之重，是我们才可以依靠的，将来还会有三代测序，二代、三代结合也是一个方法，但不能解决所有问题，不能也不应该就忽略传统病原学检验。
孔旭东药师：药师工作是否出彩前提是要有「比较正确的诊断和评估」
对于临床药师之间的跨界问题。首先在临床治疗上，我们一定是以医生为核心中的核心。因为医生是负责诊断的，要综合的去判断这个病人。
那药师做什么？当医生有了一个诊断，或者一个考虑之后，去考虑他用的药物与诊断是不是相符的。比如说考虑是一个社区来源的鼻窦炎，那我们就要考虑社区来源的鼻窦炎的病原学是哪些？最后选择的药物跟他是不是相符？
所以说我们对于跨界也好，不跨界也好，首先的核心一定是医生要有正确的诊断和对病人病情的把握。对于药师来说，我们能做的就是让医生在已经有了一个想法之后、有了一个治疗方案之后，我们去保证这个病人能不能获得往好的方向发展的机会。所以在临床团队中，如果医生在诊断方面出现了问题，或「一条路走到黑」了。那对于药师来说，很多时候是无能为力的。
包括比如这个病人的诊断是明确的，但是这个病人可能属于特殊人群，有肝功能或者肾功能障碍，或者有肾脏替代治疗，或者存在一些其他的问题。那么我们如何利用所学到的药学知识解决这个病人的问题？怎么提供更好的个体化治疗？可选择的药物其实很多，但针对这个病人来说，怎么做出更好的选择？当然，药师工作是否正确或否出彩的前提就是要有「比较正确的诊断和评估」。
主持人 王一民大夫：
这是相对来说比较宏观的一些话题，其实网友问的问题有些是比较具体的。我们接下来一个一个和大家去分享。
比如，我们会遇到药敏报告单所展现的结果与临床现象不符的现象，敏感不代表临床有效。还有另外一种情况，药敏报告单中显示这个药是耐药的，但选择后病人的效果是很好，怎么看待这种情况？
曹彬教授：无菌部位病原细菌的培养结果最可信，要在病人用抗菌药物之前留取标本
这个问题是被大家反复追问的。首先我们需要去仔细分析一下，我们拿到的这个病原是不是来自一个无菌部位？是不是来自血培养？无菌部位的病原细菌的培养结果是最可信的。而对于这种潜在的污染部位出现的标本培养出的细菌，我们要结合病人的临床反应去分析判断。有可能我们培养出来的细菌并非是真正的致病菌。有可能我们留取的痰标本或支气管肺泡灌洗液标本是在这个病人使用了大量抗生素之后留的。
在肺炎方面，我们做了几个全国多中心的研究后发现一个现象：当这个病例入组的时候，90%都已经使用过抗菌药物了。这种情况下，再留一个痰标本，对病原学指导意义有多大？
我想每个人都有自己的判断。病人一来就经验性的把抗生素使用上了，用了三天才给病人做气管镜或者留痰，然后出来一个标本报告。这个和我经验性使用的药品不相符，可是病人情况已经好转了。这种情况太常见了、太正常了、也太合理了。
我的答案就是，如果是病人用抗菌药物三天后留的痰标本做出来的药敏结果，这个标本就仅供参考。最合理的是在病人用抗菌药物之前留取标本。这是个意识问题，也是个逻辑问题。有时候不用那么着急的把抗生素就一股脑的给病人加上。要「让病人烧两天」，不要那么着急。
真正的脑膜炎病人、感染性休克的病人，出于着急，迅速用抗菌药可以理解。如果病人都已经在外院用了十天抗菌药物，这时候不分青红皂白地换一种药再给病人接着续上就不好。课题组做过研究，前提是这个病人在院外已经用抗菌药了，社区获得性肺炎患者来了之后，就把抗生素全停掉去找病原学，这样不影响病人的预后。所以不要那么急急忙忙的，不要好像「不给病人输液就对不起病人」似的，其实这种情况下给病人打点滴才是对不起病人，因为病人来了是想解决问题的，不是来输液的！抗生素不代表退烧药，输液不代表合理的治疗！也许这些话有些夸张，但主要是想强调：换一个思路考虑问题。
主持人 王一民大夫：
发热会涉及很多非医学的东西，例如会涉及很多医患沟通方面的问题。所以面对发热，我们不只是要对病人，对自己也要淡定一点。就算我们看到迫切着急的家属，也要淡定、平稳、踏实一点。李丽娟医生在普通病房待了很长时间，也在监护室待了很长时间，我们经常会遇到多次的培养结果出来都是耐药细菌，例如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌，或者我们现在碰到比较多的纹带棒杆菌，大家都很困扰，我们如何面对这样的菌？
打也不是，不打也不是。打的话需要联合用药、各种抗生素都耐药。不打的话，好不容易出来结果。病人又是发热还未完全控制的临床状态。在监护室以及普通病房丰富的临床经验面前，这些比较麻烦的耐药细菌怎么处理？
李丽娟医生：用经验、文献结合来区分感染和定植
首先看细菌种类。如果这个病人只是一个铜绿假单孢菌、或只是鲍曼不动杆菌，我们就要区分它是感染，还是只是定植。
查相关的文献有很多区分感染和定植的办法。举个例子，CMV病毒可以是定植的，也可以是感染的。但据文献报道，CMV病毒有一个定量，比如大于10^4的时候，我们考虑它是感染；10^3及以下的时候，我们考虑它是定植。
鲍曼不动杆菌面前，我们也可以根据这些来判断，但是最根本的还是根据病人的症状。比如病人有发热的症状，又没有其他的病原学，病人一直在发热，分不清是定植还是感染的时候，如果是我的话，肯定要结合病人的影像，结合病人的症状，或者结合其他的病原学，看这个影像能不能用鲍曼不动杆菌来解释。如果能够解释，我们可能要针对鲍曼不动杆菌去处理，但是在免疫力低下的人群中，遇到不同的病原体处理更加复杂，必须个体化处理，必须要慎重思考。
* 未完待续，更多精彩内容，敬请关注下期《抗菌药物误区谈系列》